לא מריחים ולא חולים בקורונה? הבשורה לסובלים מנאזל פוליפוזיס

לא הרבה מודעים לשכיחות מחלת סינוסיטיס כרונית שעומדת על כ-12% מכלל האוכלוסיה ועוד פחות מודעים לכך, שכשליש מהחוליםהללו (4%) יפתחו מחלה מורכבת עם פוליפים הממלאים את חלל האף ומערות הפנים. הפוליפים גורמים לחסימה אפית, היעדר חוש ריח, הפרעות שינה ואפילו דיכאון ובאופן כללי פגיעה קשה מאוד באיכות חיים.

חולים הסובלים מסינוסיטיס כרונית עם פוליפים אפיים (chronic sinusitis with nasal polyps – CRSWNP) יאלצו לחיות עם תחושה קבועה ומאוד לא נעימה של"אף סתום". התחושה הזאת תלווה אותם גם בשעות השינה ולא פלא שרבים מהם יסבלו מאיכות שינה ירודה, תחושת תסכול ועצבות. אך מה שמטריד את המטופלים הכי הרבה (לפי מחקרים), היאהפגיעה בחוש הריח ובהמשך גם בחוש הטעם, מאחר ששני אלה קשורים זה בזה.בנוסף לכך, כמחצית מהחולים יפתחו מחלת אסטמה קשה, דבר שיוסיף לקושי ולפגיעה החמורה באיכות החיים של החולים הסובלים מפוליפים אפיים.

איך מאבחנים ומטפלים?

האבחנה של פוליפים אפיים נעשית בעזרת בדיקה המתבצעת במרפאת אף אוזן גרון. הרופא המטפל מבצע בדיקת אף עם סיב אופטי, מעין מצלמה המוחדרת לאף. באמצעות הסיב האופטי ניתן לראות את הפוליפים באף ולאפיין אותם. בהמשך, המטופלים יעברו בדיקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת), שתאפשר להתרשם מהיקף הדלקת במערות הפנים.

הטיפול בדלקת הכרונית מתבסס בעיקר על סטרואידים באמצעות תרסיסי אף או בליעת כדורים לפרק זמן מוגבל. מטופלים שלא משתפרים תחת טיפול שמרניזה מופנים לניתוח סינוסים -FESS (functional endoscopic sinus surgery). מדובר בניתוח מאוד מוצלח אשר מוביל, במרבית המקרים,לשיפור משמעותי באיכות חייהם. הניתוח למעשה מאפשר למטופלים לשלוט במחלתם באמצעות טיפול מקומי, בצורה יעילה יותר.

למרות ששם הניתוח זהה (FESS), הרי שאופן ביצוע הניתוח שונה מאוד בין המנתחים.ניתוח FESS בחולים עם סינוסיטיס כרונית עם פוליפים נחשב לניתוח מורכב. הצלחת הניתוח קשורה, בין היתר, למיומנות המנתח. ביצוע ניתוח חלקי כמעט תמיד יוביל לצורך בניתוח חוזר בהמשך. מסיבות אלו קיימת עדיפות לביצוע ניתוח מלא(full FESS) על ידי מנתח המיומן בסוג ניתוחים זה.

ב-10%-15% מהחולים, למרות שעברו ניתוח על ידי רינולוג מיומן ואף הקפידו על טיפול, הדלקת ממשיכה להיות פעילה ולא נשלטת. עבור חולים אלה, עד לא מזמן לא היו קיימות אפשרויות טיפול יעילות נוספות מלבד קורסים חוזרים של סטרואידים וניתוחים חוזרים, דבר שהוביל לתסכול רב למטופלים וגם לרופאים המטפלים.

מושג חשוב לסובלים –Type 2 Inflammation

סוג הדלקת הכרונית שאחראית להתפתחות סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף מכונה "דלקת סוג 2" (Type 2 Inflammation). אחד המאפיינים החשובים בדלקת זו הוא הסננה של אאוזינופילים (תאי דלקת) ושינוים הנובעים ברקמה, עקב נוכחות מוגברת של ציטוקינים מסוג IL-4, IL-5 וIL-13-. תאי הדלקת והציטוקינים יכולים להגיע לכל מקום בגוף ולכן אין פלא שבחלק גדול מהמקרים, החולים סובלים ממחלות דלקתיות נוספות כגון אסטמה או אטופיק דרמטיטיס.

לכל חולה בסינוסיטיס כרונית עם נאזל פוליפוזיס מחלה משלו

הרפואה המותאמת אישית הגיעה גם לתחום האלרגיה, האימונולוגיה, הרינולוגיה ועוד. במחלת סינוסיטיס כרונית עם נאזל פוליפוזיס(CRSWNP) נמצאה במחקרים של השנים האחרונות שונות בין החולים ועם הממצאים,הגיעו פתרונות טיפוליים חדשים.

ואכן לאחרונה חלה תפנית בגישה הטיפולית ב– CRSWNPוהוחל שימוש בתרופות ביולוגיות אשר מטרתן העיקרית היא חסימת פעילות הציטו קינים והנוגדנים המדרבנים את התהליך הדלקתי הכרוני (אאוזינופילי) במערות האף. הפריצה הטיפולית במחלה זו בתרופות ביולוגיות נבעה בשל הצלחתן בטיפול בחולי אסטמה קשה, אשר חלקיהםסובל מתהליך דלקתי דומה בדרכי נשימה.

בעקבות מחקרים מוצלחים שהדגימו יעילות טיפולית, אישרו לאחרונה מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) ורשות הרגולציה האירופאית EMA)) את השימוש בשתי תרופות ביולוגיות. הראשונה דופילומאב (Dupilumab) והשנייה זולאייר (Xolair). שתיהן אושרו לטיפול בחולים הסובלים מדלקת סינוסים כרונית המלווה בפוליפים אפיים. בנוסף, שתי התרופות כבר נמצאות בסל בריאות עבור חולים באסטמה קשה. דופיקסנט ניתנות בזריקה תת עורית עצמית אחת לשבועיים, זולאייר ניתנת בהזרקה תת עורית בתדירות משתנה בהתאם להנחיות הרופא המטפל (כתלות במשקל וברמות IgE בדם). עבור כ-10% מהחולים שנאלצו לעבור מספר ניתוחים חוזרים ללא שיפור משמעותי במצבם, מדוברבפריצת דרך טיפולית ובימים אלה שתי התרופות מוגשות לסל שירותי הבריאות להתוויה זו.

אין לי ספק שאנו נכנסים לעידן הבא בטיפול ב- CRSWNP ובעידן החדש זה טיפולים ביולוגיים יותאמו לרמות אאוזינופילים,רמות נוגדנים (Ige) וציטוקונים שאוזכרו. כך נראה מהפכה בטיפול CRSWNP כמו שראינו בטיפול באסתמה קשה בשנים האחרונות.

חשוב להדגיש שיעילות התרופה הביולוגית נשמרת כל עוד המטופל מזריק את התרופה. הוכח שהפסקת הטיפול מובילה לחזרת התלונות בתוך פרק זמן יחסית קצר. הטיפול מיועד למחלה כרונית שיכולה להימשך עשרות שנים. המחקרים בשלב זה מראים שהתרופה בטוחה יחסית בטווח של שנה. סינוסיטיס כרונית עם נאזל פוליפוזיס היא עדיין מחלה מורכבת וכרונית אך כיום, כאמור,אפשריות הטיפול בה מגוונות.