הכל אודות סוכרת מסוג 1 בגיל הרך

הטיפול בסוכרת בגיל הרך הוא מורכב בשל הבעיות המיוחדות לגיל זה. העלייה בשכיחות הסוכרת מחייבת היערכות של צוותים רב מקצועיים במרפאות ייעודיות שיתמודדו מול האתגרים שהטיפול בגיל הרך מציב. זאת לצד ערנות מוגברת של הרפואה הראשונית בקהילה לאיתור המקרים החדשים
Toddlers Diabetes

 

אפידמיולוגיה, הגורמים לעלייה בשכיחות המחלה בגיל צעיר, המאפיינים הקליניים, הקשר בין חיסונים, הנקה , חשיפה לגורמים סביבתיים, לוירוסים, ואתגרים בטיפול בגיל הרך.
סוכרת מסוג 1 (בשמה הקודם סוכרת נעורים) היא המחלה הכרונית הנרכשת השכיחה ביותר בילדים ובבני נוער. קיימת מגמה עולמית של עלייה בהיארעות סוכרת מסוג 1, כאשר קצב העלייה הגבוה ביותר הוא בקבוצת הילדים מתחת לגיל 5-6 שנים. החשיבות של טיפול אינטנסיבי ואיזון טוב של רמות הסוכר למניעת התפתחות סיבוכי סוכרת בטווח הארוך מתעצמת כאשר המחלה מתחילה בגיל כה צעיר.
בסקירה זו נדון בהיבטים שונים של סוכרת מסוג 1 בגיל הרך מבחינה אפידמיולוגית, הסתמנות המחלה, המהלך הקליני ואפשרויות הטיפול.

אפידמיולוגיה
עבודות אפידמיולוגיות רבות מצביעות על עלייה בהיארעות סוכרת מסוג 1 לאורך השנים.5, במאמר שפורסם לאחרונה סוכמו הנתונים לגבי היארעות סוכרת מסוג 1 בילדים עד גיל 15 שנים במדינות אירופה בין השנים 1989-2003. נמצא כי קיימת עלייה הדרגתית בהיארעות המחלה בשיעור של 3.9% בשנה בממוצע. העלייה הגדולה ביותר (5.4%) היא בקבוצת הילדים הצעירים מגיל 5 שנים. על סמך נתונים אלו בוצעה הערכה לגבי היארעות המחלה בשנת 2020. מספר המקרים החדשים של סוכרת בקרב ילדים הצעירים מגיל 5 שנים צפוי להכפיל את עצמו בהשוואה למצב היום. מעריכים כי החלוקה בין קבוצות הגיל השונות: 0-4 שנים, 5-9 שנים, 10-15 שנים תהיה בקירוב דומה 29%, 37%,ו 34% בהתאמה .
על פי פרסומים של הקבוצה הישראלית לרישום סוכרת, בשנת 1997 מספר הילדים בגיל 0-4 שנים שאובחנו עם סוכרת מסוג 1 היה 3.7/100,000 ובשנת 2003 היה 4.6/100,000 ילדים, כלומר - עלייה של 4% בשנה.

מדוע קיימת עלייה בהיארעות המחלה בגיל הצעיר?
הגורמים לעלייה בשכיחות סוכרת מסוג 1 אינם ידועים. התיאוריה המקובלת להתפתחות המחלה היא שקיים רקע גנטי להתפתחות המחלה. בנוכחות הרקע הגנטי, חשיפה לגורמים סביבתיים, הגורמים להפעלת המערכת האימונית, עלולה לגרום להרס תאי הלבלב. נבדקו מספר גורמים אפשריים לעלייה בשכיחות סוכרת מסוג 1, ובעיקר גורמים המשפיעים כבר בגיל הצעיר.
הנקה/ מזון
מחקרים רבים בדקו את הקשר בין חשיפה למוצרי מזון והתפתחות המחלה. מלבד החשיבות של הנקה בהגנה מפני זיהומים, עלתה שאלה לגבי קשר בין חשיפה מוקדמת לחלבון זר (חלב פרה או מזון לתינוקות שהחלבון העיקרי בו מקורו בחלב פרה) לבין התפתחות סוכרת מסוג 1. מחקרים תצפיתיים ראשונים הראו שהנקה קשורה בסיכון מופחת לפתח סוכרת, אך במחקרי עוקבה גדולים (-DAISY –Diabetes autoimmunity study in the young ארה"ב; BABYDIAB גרמניה; BABYDIAB אוסטרליה), בהם עקבו אחרי ילודים מרגע לידתם, לא נמצא קשר בין משך הנקה או גיל החשיפה לחלב פרה להופעת הנוגדנים הקשורים לסוכרת מסוג 1.

חשיפה מוקדמת לגלוטן, חלבון המצוי בדגנים, הועלתה כגורם אפשרי להתפתחות סוכרת מסוג 1. במחקרים בהם עקבו אחרי ילדים ממשפחות עם קרוב מדרגה ראשונה עם סוכרת מסוג 1, או עם HLA הקשור להתפתחות סוכרת, נמצא קשר בין זמן החשיפה לגלוטן להופעת נוגדנים הקשורים להתפתחות סוכרת. נמצא כי חשיפה לגלוטן בגיל צעיר מ 3 חודשים בהשוואה לתינוקות שהיו על הנקה בלבד העלתה את הסיכון להתפתחות נוגדנים בצורה משמעותית ביותר (פי 5). חשיפה לגלוטן לאחר גיל 7 חודשים היתה אף היא קשורה לסיכון מוגבר להתפתחות נוגדנים. החוקרים הסיקו כי קיים חלון הזדמנויות בין גיל 4-6 חודשים בו החשיפה לגלוטן בילדים עם רקע גנטי בטוחה יותר.

חיסונים
במודלים מחקריים בבעלי חיים נמצא כי חיסונים יכולים הן להשרות והן להגן מפני התפתחות סוכרת. בעקבות העלייה בהיארעות הסוכרת במדינות מתפתחות במקביל לעלייה בחיסונים הועלתה האפשרות לקשר בין חיסונים והעלייה בסוכרת בגיל הרך. במחקר מעקב שנמשך 10 שנים נבדק הקשר בין מתן חיסונים (Hemophilus influenza, טטנוס, דיפטריה, פוליו, שעלת, חצבת חזרת ואדמת) לבין התפתחות סוכרת מסוג 1. במחקר עקבו אחרי כל אוכלוסיית הילדים שחוסנו, בתת קבוצות של ילדים עם אחים חולי סוכרת מסוג 1 בהשוואה לילדים שלא חוסנו. החוקרים הסיקו כי גם בילדים עם רקע גנטי מתאים להתפתחות סוכרת לא נמצא קשר בין חיסונים לבין התפתחות סוכרת. עבודות נוספות באוכלוסיות אחרות ופרוטוקולי חיסונים שהכילו גם חיסון ל Hepatitis B הסיקו מסקנות דומות.
חשיפה לוירוסים
קיימות עדויות מצטברות על הקשר בין חשיפה לוירוסים לבין התפתחות סוכרת מסוג 1 (בינהם וירוס האדמת ואנטרווירוסים), אך עדות ישירה לווירוס הגורם להתפתחות סוכרת לא קיימת. לא קיימות עדויות על שינוי בהיארעות זיהומים ויראליים במקביל לעלייה בסוכרת בגיל הרך.

שינויים אפיגנטיים
בסקירה שפורסמה לאחרונה הועלתה אפשרות כי תהליכים אפיגנטיים יכולים להסביר את ההאצה המהירה בהיארעות סוכרת ואת ההשפעה של גורמים סביבתיים על התפתחות סוכרת. חשיפה לגורמים סביבתיים כגון מוצרי מזון, מזהמים וכימיקלים שונים יכולה להשפיע על תאי ביטא, על מחסום מערכת העיכול (gut barrier) ועל המערכת האוטואימונית (רגולציה של תאי T ו B).

ההסתמנות הקלינית
חשוב להכיר מהם המאפיינים הקליניים של הסוכרת בגיל הרך. ראשית, מצבם הרפואי של ילדים אלו בזמן האבחנה חמור יותר. שיעור החמצת בקרב ילדים שבאבחנה גילם צעיר משנתיים נע בין 53-85% . יתר על כן, הסיכון שיש לילדים בגיל הרך לפתח בצקת מוחית הוא גבוה יותר. משך הופעת התסמינים עד האבחנה הוא קצר יותר. בהתאם לכך רמת ההמוגלובין המסוכרר (HbA1c ) בעת האבחנה נמוכה יותר. כייל הנוגדנים העצמיים גבוה יותר בהשוואה לילדים בוגרים. ממצאים אילו מלמדים כי בגיל הרך הרס תאי הביטא של הלבלב מהיר ואגרסיבי יותר . עדות נוספת להרס המהיר של תאי ביטא הינה משך הזמן הקצר יותר של הפוגה חלקית במחלה ("ירח דבש") בגיל הרך.
באשר לתסמיני המחלה: התסמינים הקלאסיים - שתייה מרובה, השתנה מרובה ותאבון מוגבר - קיימים גם בגיל הרך אולם עלולים שלא לזהות אותם בעיקר בגיל הצעיר יותר כשהילדים עדיין עם חיתולים. ביטויים קליניים נוספים יכולים להיות ירידה במשקל, הפרעה בשגשוג (FTT), כאבי בטן, הקאות ועייפות. ערנות של הרופא הראשוני בקהילה לתסמינים אלו תאפשר אבחנה של המחלה בשלב מוקדם.
אתגרים בטיפול
הטיפול בחולי סוכרת בגיל הרך מציב בפני הצוות הרפואי ובפני ההורים אתגרים טיפוליים. רמת הפעילות הגופנית בקבוצה זו אינה צפויה וכך גם כמות המזון שהפעוט אוכל בכל ארוחה. תבנית השינה שלהם משתנה בהתאם לגיל. הם נוטים ליותר מחלות חום המפריעות לאיזון הסוכר. קצב הצמיחה שלהם הוא מהיר ודורש התאמת מינונים תכופה. גם ההיבטים הפסיכוסוציאלים הם קשים ומורכבים יותר. קיימות שתי גישות מקובלות לטיפול: אחת טיפול באינסולין מסוגים שונים בזריקות תת עוריות, והשנייה עירוי מתמשך של אינסולין מהיר פעולה ע"י משאבת אינסולין. להלן נסקור את שתי הגישות.

הטיפול באינסולין בזריקות
מעבר לקושי הרגשי והטכני שיש להורה להזריק אינסולין לפעוט הבוכה, קיימים קשיים הנובעים מהפיזיולוגיה השונה בגיל הרך. בגיל זה הרגישות לאינסולין גבוהה וגם שינויים זעירים במינון האינסולין עלולים לגרום לתנודות משמעותיות ברמות הסוכר. זאת ועוד, קשה לחזות את כמות הפחמימות שהפעוט יאכל בארוחה. השימוש באינסולינים החדשים האנלוגיים מאפשר את הזרקתם גם לאחר שהפעוט סיים את הארוחה ולפיכך דרך זו הגיונית ובטוחה. עבודות הראו כי מתן אינסולין אנלוגי לאחר הארוחה גיל הרך יעיל בהורדת רמות הסוכר שעתיים לאחר האוכל ואיננו משפיע על האיזון

הטיפול בעזרת משאבת אינסולין
שיטת טיפול אחרת היא טיפול בעזרת משאבה המזריקה אינסולין אנלוגי מהיר פעולה לתת עור באופן רציף. יתרונות פוטנציאלים בשימוש במשאבה בגיל הרך: מתן מענה לאכילה לא צפויה ולפעילות גופנית משתנה והתאמת תוכנית בסיס חלופית שתיתן מענה למחלות החום הרבות. המשאבה מאפשרת מתן מינונים קטנים של אינסולין וכן מפחיתה את הכאב והחרדה שבמתן זריקות מרובות במשך היום.
אין עדיין מספיק מחקרים פרוספקטיבים מבוקרים המשווים בין שתי שיטות הטיפול בגיל הרך ורוב המידע מבוסס על מחקרים רטרוספקטיבים או לא מבוקרים. באחת הסדרות הגדולות של טיפול במשאבת אינסולין בגיל הרך נמצא כי רמת ההומגולבין המסוכרר ירדה מ 7.1% ל 6.5% לאחר 12 חודשי טיפול במשאבת אינסולין בקרב 26 ילדים בגילאים 1-6 שנים, ושיפור זה נשמר עד 32 חודשים מהתחלת הטיפול. במקביל, שכיחות מקרי ההיפוגליקמיה ירדה ביותר מ 50%. מחקר המשך כלל 65 ילדים מתחת לגיל 7 שנים ומצא כי הירידה בהמוגלובין המסוכרר נמשכה עד 4 שנים מהחיבור למשאבה . יתר על כן, הם הראו כי השימוש במשאבה מקל במיוחד כאשר בפעוט מטפלים אנשים אחרים בנוסף להורים (למשל מטפלת או גננת) אשר יכולים בקלות לבצע את הטיפול בעזרת המשאבה כאשר ההורה זמין בטלפון לגבי המינון הנדרש. למעשה, פעוטות הנמצאים במעון יום מרוויחים במיוחד מטיפול במשאבה עם ירידה משמעותית בהמוגלובין המסוכרר ובמקרי ההיפוגליקמיה.
DiMeglio ביצע מחקר פרוספקטיבי ומבוקר בקרב 42 ילדים בגילאים 1.8-4.7 שנים שחולקו באופן אקראי לטיפול במשאבת אינסולין או בזריקות. במחקר זה לא נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות ברמת ההמוגלובין המסוכר לאחר חצי שנה. עם זאת, 95% מהמשפחות שטופלו במשאבה הביעו את העדפתם לצורת טיפול זו.

היפוגליקמיה
היפוגליקמיה היא סיבה לחרדה של הורים לילדים עם סוכרת מסוג 1, ובפרט בגיל הרך. בגיל זה הפעוטות אינם מסוגלים להתריע וליידע לגבי התחושות שנלוות להיפוגליקמיה ולעיתים חיוורון או שינוי בהתנהגות הם הסימנים הברורים היחידים. אירועי היפוגליקמיה בגיל הרך מופיעים בשכיחות גבוהה יותר ובחומרה גדולה יותר. היפוגליקמיה לילית שכיחה במיוחד בגיל הרך. כמו כן, קיים סיכון גבוה יותר שההיפוגליקמיה תגרום לפרכוס. ישנן עדויות כי אירועים חוזרים של היפוגליקמיה משפיעים על המח המתפתח של הפעוט ועלולים לגרום לנזק קוגניטיבי לטווח ארוך. לאור זאת, ניטור תכוף של רמות הסוכר חשוב במיוחד בגיל הרך ונדרשת גישה טיפולית מתונה יותר. האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) ממליצה על המוגלובין מסוכרר בין 7.5-8.5 בקרב ילדים מתחת לגיל 6 שנים.

התמודדות המשפחה עם המחלה
אבחנה של סוכרת מטילה על ההורים מעמסה רגשית ומעשית. המעמסה גדולה במיוחד כאשר מדובר בגיל הרך. להורים ישנה תחושה כי הילדים תלויים בהם באופן מלא לא רק במה שקשור לשגרה של הפעוט הבריא, אלא גם בהיבטים של הטיפול בסוכרת. Hatton מתארת שלושה שלבים בהתמודדות של המשפחה: השלב הראשון, מיד לאחר האבחנה, כולל תחושות של אבל, אשמה וכעס. השלב השני, שמתחיל עם הטיפול בפעוט בבית, מתאפיין בתחושות של "הישרדות". בשלב השלישי, הוא שלב ההסתגלות למצב החדש, ההורה לומד לסמוך על אחרים ולבנות מערכת תמיכה. לצוות הפסיכוסוציאלי ולצוות הרפואי יש תפקיד משמעותי בעזרה למשפחות בשלבים השונים.
לסיכום :הטיפול בסוכרת בגיל הרך הוא מורכב בשל הבעיות המיוחדות לגיל זה. העלייה בשכיחות הסוכרת מחייבת היערכות של צוותים רב מקצועיים במרפאות ייעודיות שיתמודדו מול האתגרים שהטיפול בגיל הרך מציב. זאת לצד ערנות מוגברת של הרפואה הראשונית בקהילה לאיתור המקרים החדשים.
מאת: ד"ר יעל לוי שרגא וד"ר אורית פנחס חמיאל, רופאות ילדים, מומחיות באנדוקרינולוגיה,היחידה לאנדוקרינולגיה וסוכרת נעורים בביה"ח לילדים ע"ש לילי ואדמונד ספרא, בתל השומר