אוסטיאוארטריטיס – הטיפול הניתוחי – ד"ר רונן דבי – אורתופד מנתח

קיבוע של הברך (ארטרודזיס) – ניתוח שאיננו מקובל כיום סביב הברך במצבי אוסטיאוארתריטיס של הברך. ניתוח זה מחליף מוגבלות מסוג אחד למוגבלות לא כואבת מסוג אחר. ברך נוקשה היא מגבלה משמעותית ומקשה על פעולות כמו ירידה ועלייה במדרגות, ישיבה בכיסא וקימה ממנו. המטרה הטכנית בניתוח זה היא לאפשר קיבוע יציב של הברך בזווית כיפוף של 15 מעלות וכ-7 מעלות וולגוס של הברך. ניתוח זה מבוצע במספר דרכים, כגון מסמר תוך לשדי, פלטות וברגים ממספר כיוונים וקיבוע חיצוני. אופציה זו מוצעת במצבים נדירים כמו לאחר כישלון של ניתוח החלפה של פרק הברך ובמצבי זיהום ועיוות קשה סביב הברך

החלפת מפרק הברך – החלפת מפרק הוא אחד הניתוחים הנפוצים והמוצלחים באורתופדיה המודרנית. בניתוח מוחלף מפרק חולה, כואב, עם תפקוד לוקה, שמצבו הידרדר כתוצאה מדלקת פרקים, שחיקה או מחלה אחרת, במפרק מלאכותי, באופן המאפשר את המשך תפקודו. קיימות שתי אפשרויות לניתוח החלפת מפרק, הראשונה היא ניתוח החלפת מפרק מלא (total joint replacement arthroplasty) והשנייה היא ניתוח החלפת מפרק חלקי (uni-condyler knee replacement), שבו מחליפים רק מדור אחד משלושת מדורי הברך. ניתוח חלקי זה נחשב לתחליף לאוסטיאוטומיה של המפרק כאשר מופיעים שינויים ניווניים המוגבלים למדור אחד בברך. בניתוח זה משמרים את הרצועות הצולבות במלואן. דרישות הבסיס לבצע ניתוח כזה דורשות ברך תפקודית, יכולת לתקן את העיוות הקל של הגפה טרם הניתוח במניפולציה חיצונית, לפחות כיפוף של 90 מעלות, הגבלת יישור פחותה מ-10 מעלות, צילומי סטרס המדגימים היצרות במדור הפרקי הכואב, העדר ארטריטיס דלקתי (ראומטואיד ארטריטיס). ניתוח החלפת מרפקים נחוץ כאשר התסמינים מהם סובל החולה הם: כאב בנשיאת משקל והגבלה תפקודית של הברך בעת מעברים (קימה מישיבה, תחילת הליכה, מדרגות). הניתוח יעשה במידה שלא נרשם שיפור משמעותי בטיפולים השמרניים או הכירורגיים שנסקרו לעיל. ההחלטה על ניתוח כרוכה בבשלות של המטופל והמטפל ובהתאמת ציפיות.

ניתוח החלפת פרק הברך הוא אופציה טיפולית יעילה ומוצלחת, אך בחירת המטופלים הנכונה והכנה מתאימה של המטופל הן קריטיות. הבחירה בניתוח החלפת מפרקים צריכה להישקל אל מול הסיכונים המשמעותיים הכרוכים בביצוע הניתוח וכן סיכויי ההצלחה והכישלון של הניתוח. החולה חייב להבין גורמים אלה ולהחליט באם הסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח עדיפים על פני המשך חיים עם הנכות הנגרמת כתוצאה מהמפרק החולה.

התוויות הנגד, היחסיות והמוחלטות, לניתוח החלפת פרק הברך כוללות: מחלה זיהומית פעילה, דמנציה או ליקוי קוגניטיבי של המטופל, שיפריעו לו להשלים את הטיפול הפיזיותרפי והשיקומי של הברך לאחר הניתוח, העדר מנגנון יישור של הברך, מפרק נאורופתי, ארטרודזיס ועוד. מצב בריאותי ירוד מהווה אף הוא שיקול העומד כנגד ביצוע ניתוח החלפת מפרק ובכל מקרה יישקל חוסנו הגופני של המטופל לעמוד בניתוח גדול. חוסר ניידות ונשיאת משקל תקופה ארוכה טרם הניתוח, תוך שימוש בכיסא גלגלים, מעלות את השאלה האם המטופל אכן יהיה מסוגל לחזור להלך לאחר הניתוח. במצבים אלא נהוג לשלב רופא שיקומי וטיפול במסגרת שיקומית אינטנסיבי טרם ביצוע הניתוח.

לפני הניתוח עובר החולה הערכה כללית באשר למצבו הבריאותי, בדרך כלל על ידי הרופא המטפל ורופא מומחה בהרדמה. באופן רוטיני נדרשת בדיקת א.ק.ג, צילום רנטגן של בית החזה ומבוצעות בדיקות רוטינה כגון ספירת דם, כימיה, תרבית שתן וזיהוי סוג הדם שכן – מנותחים רבים נזקקים לעירוי דם במהלך הניתוח. בנוסף, דרושות בדיקות ההדמיה של הגפה המנותחת. נהוג לבקש צילום ציר גפה מנותחת בעמידה, מנח AP מפרק הירך ועד פרק הקרסול. צילום זה משמש למדידת זוויות העיוות של הברך, לתכנון הניתוח ולמיקום החיתוכים הגרמיים. זוג צילומים נוסף דרוש והוא צילומי שני מנחים של הברך המנותחת ממרחק 1 מטר (בצילום ממרחק זה מתקבלים ממדי גפה הדומים לממדי הברך במציאות). בשנים האחרונות הנטייה היא לקצר את אורך החתך הניתוחי ולבצע ניתוח בגישה ניתוחית מינימלית, במטרה לקצר את משך התחלואה מהניתוח. עבודות שונות מצביעות על יתרון בטווח הזמן הקצר לאחר הניתוח בגישה זו, אך במעקב ארוך טווח לא נרשם יתרון לניתוחים בגישה מינימלית. יש להדגיש כי ניתוחים בגישה מינימלית מקשים על הראות והגישה של המנתח למרכיבי הפרק ודורשים מיומנות טכנית גבוהה. לאחר החתך העורי, מתבצעת כניסה לברך תוך חיתוך המבנים האנטומים מאזור גיד הקוודריספס/ שריר הווסטוס, לכיוון מטה מדיאלית לפיקה מדיאלית לגיד הפיקה. עם הכניסה למפרק מבוצעת כריתה של הרצועה הצולבת הקדמית ושחרור הרקמה הרכה סביב התא המדיאלי של עצם השוק (בעיוות ורוס השכיח). בהמשך מתמקד הניתוח בחיתוך משטחי העצם התת סחוסית בזוויות מתוכננות מראש, הן בעצם השוק והן בעצם הירך. כמה מהמנתחים מבצעים חיתוך זה גם בפיקה. המנתח מתאים דוגמת משתל למפרק החתוך ובוחן את היציבות ואת טווח התנועה, ובהתאם משתיל את המשתל הסופי. ניתן להצמיד את המשתל לעצם החתוכה בעזרת דבק עצמות (צמנט – מתיל מטוקרילט) או בהתאמת לחץ הדורשת חיתוכי עצם מדויקים. המשתל עשוי ממתכת נוקשה, בדרך כלל מטיטניום או מקובלט כרום. בין המשטחים מניחים משטח פלסטי (פוליאתילן דחוס) המשמש את החלק הרך והנשחק יותר במפרק. במטרה להקטין את השחיקה של מרכיב זה פותחו בשנים האחרונות מספר טכניקות גיבוש של החומר הפלסטי, כאשר הטכניקה המקובלת ביותר כיום קרויה cross link, באמצעותה מיוצר חומר פלסטי נוקשה יותר שנשחק פחות. חומר זה נפוץ יותר כמשטח חיכוך בפרק הירך ונמצא עדיין במחקר לגבי יכולתו לשמש כתחליף סביב הברך. אפשרות נוספת להקטין את השחיקה בפלסטיק היא על ידי הנחתו על משטח טיביאלי חלק ולאפשר לפלסטיק לנוע על ציר בזמן תנועת הברך (mobile bearing). הטכניקות האלו הוכחו בחלקן בעבור משתלים מסוגים שונים אך עדיין אין תמימות דעים בהקשר לשימוש בהן. שני חידושים נוספים שפותחו בשנים האחרונות הם מפרק המאפשר כיפוף עמוק יותר של הברך, פיתוח שצמח מתוך הצורך של האוכלוסיה המזרח אסיאתית והמוסלמית לכרוע ברך. הפיתוח השני מנסה להתאים מפרק שונה לגברים ונשים. פיתוח זה צמח מתוך עבודות שהראו על קיומם של שינויים מורפולוגיים במבנה הברך של נשים וגברים. הניתוח אורך כשעתיים ולאחריו מתאשפז המטופל למספר ימים. יום לאחר הניתוח נדרש המטופל לרדת מהמיטה ולבצע את הצעדים הראשונים. בדרך כלל מותרת דריכה מלאה וההליכה מבוצעת בהדרכת הפיזיותרפיסט ובעזרת הליכון. בימים הראשונים החולה מנוטר בנוגדי כאב ויש חשיבות להדרכת המטופל לתרגול עצמי ומודרך בברך. החזרתו של המנותח לניידות מוקדם ככל האפשר לאחר ביצוע הניתוח מקובלת היום ברפואה כמפתח להגדלת סיכויי ההחלמה והשיקום ולהפחתת סיכוני סיבוכים כגון התפתחות קרישי דם ודלקת ריאות. חולה המנותח בפרקי גפיו התחתונות יהלך בתחילה בעזרת עזרי הליכה כגון הליכון או מקל הליכה. זמן האשפוז לאחר ניתוח החלפת מפרק משתנה ממטופל אחד למשנהו ותלוי במידה רבה בכושרו הגופני ובמצבו הבריאותי של המטופל טרם הניתוח. תקופת האשפוז הממוצעת היא ארבעה עד שבעה ימים.

תהליך ההחלמה והשיקום מניתוח החלפת מפרק מחייב פיזיותרפיה רבה, זאת כדי להחזיר את המפרק לתפקוד מלא. תפקידם של הפיזיותרפיסטים הוא לבנות וליישם לכל מטופל תכנית טיפולית מדורגת, המביאה בחשבון גורמים כגון סוג המפרק המלאכותי ורקמות רכות שנפגעו במהלך הניתוח ולמנוע פגיעה באזור המפרק כתוצאה ממאמצים מוגזמים.

סיבוכים – ניתוח החלפת מפרק הוא ניתוח ארוך וגדול הכרוך בסיכונים בדרגות שונות. סיכונים בניתוח עצמו כרוכים במיקום שגוי של מרכיבי המפרק, חוסר יציבות המפרק, שבר בעצם, נזק עצבי, נזק לכלי הדם. יש סיבוכים הקשורים לתקופה הראשונית לאחר ניתוח (פקקת ורידית, דלקת ריאות, דלקת דרכי שתן, זיהום ועוד). קיימים גם סיבוכים לטווח הארוך שעיקרם הם: זיהום והתרופפות חלקי המפרק בנקודת החיבור שבין המפרק המלאכותי לעצם. התרופפות זו עלולה להתרחש כתוצאה מהליך אספטי או ספטי. התיאוריה מאחורי ההליך האספטי מתארת בליעת חלקיקי הפוליאתילן על ידי מקרופאגים, הגוררת היווצרות מרכיבי דלקת וספיגת העצם סביב דבק העצמות וכתוצאה מכך התרופפות של השתל. הליך זה עלול להיווצר גם כתוצאה מהליך זיהומי (ספטי) או משבר העצם בנקודת החיבור. ההנחה היא כי מפרק העשוי מפוליאתילן נשחק בקצב של 0.3 מ"מ בשנה. היות שעובי משטח פני המפרק הוא לפחות 10 מ"מ, תופעת השחיקה מגבילה את אורך חיי המפרק המלאכותי.