‏יום שלישי ‏17 ‏אוקטובר ‏2017  
  מפת אתר מפת האתר הפוך לדף בית הפוך לדף הבית הוסף למועדפים הוסף למועדפים   
חפש באתר    
בריאות | רפואה
 בריאות ראשי  פורומים  ארכיון מאמרים  כתבות וידאו  הרשמת רופאים ומטפלים  רפואה משלימה
 אודות MedPortal  הרשמה לחדשות MedPortal  תקנון  שאלות נפוצות  צור קשר
ארכיון מאמרים >

Juvenile Myoclonic Epilepsy


25.01.09
כפיון מיוקלוני של גיל ההתבגרות - JME

הקדמה:

הכפיון המיוקלוני של גיל ההתבגרות, אשר להלן יכונה JME תואר באופן מפורט לראשונה ע"י נוירולוג אוסטרי בשם JANZ בשנת 1957 ותסמונת כפיונית זו נקראה לכן זמן רב על שמו , אם כי גם קודם לכן פורסמו תיאורי מקרה אשר התאימו לתיאור של JME . JME שייכת לקבוצת התסמונות הכפיוניות הכלליות הראשוניות (PRIMARY GENERALIZED EPILEPSY) המאופיינת בפרכוסים כלליים מלווים בתרשים EEG המדגים התפרצויות אפילפטיות כלליות, כאשר לא אותרה סיבה מיוחדת להתפתחות הכפיון. בנוסף במקרים של כפיון כללי מדווח על שכיחות גבוהה יחסית של כפיון בבני המשפחה. התפקוד השכלי נותר שמור בד"כ לאורך שנים אצל החולים בכפיון כללי ראשוני אף אם סבלו פרכוסים חוזרים. שכיחות JME אמנם גבוהה בקבוצת הכפיון הכללי הראשוני אך תסמונת זו אינה מאובחנת בד"כ במועד או שנקבעת אבחנה שונה אשר בעקבותיה עלולים הפרכוסים אף להחמיר בהעדר טיפול מתאים.

תיאור תסמונת ה-JME

תסמונת זו מתפתחת כאמור במהלך גיל ההתבגרות בטווח הגילאים של 8-16 שנים. יחד עם זאת תוארו גם חולים אשר מחלתם התפתחה מוקדם יותר או אף מאוחר יותר אשר התיצגותם הקלינית והפרעות EEG שלהם היו למעשה זהות לאלה של JME. לפי דווחים שונים אחוז ה-JME בין התסמונות הכלליות הוא עד 10% אך יתכן והמחלה אינה מאובחנת ע"י המטפלים הראשוני כפי שיוסבר להלן. בנות תפתחנה JME בשכיחות מעט גבוהה ביחס לבנים.

התסמין הקליני המאפיין JME והוא המפתח לאבחנה, ולכן כה חשוב לברר אותו בבדיקה הראשונה, הוא קפיצות מיוקלוניות בלתי נשלטות של הגפיים העליונות לאחר ההשכמה אשר חולפות בהדרגה לאחר כמחצית השעה ולעתים אף מתפתחות סמוך לשינה אך בעוצמה פחותה יותר. הקפיצות מתוארות "כמכת ברק" להרף עין, ללא יכולת שליטה על תפקוד הידיים וכתוצאה מכך העפת חפצים עד לסכנה של פציעה עצמית. לעיתים הקפיצה כה עזה עד שהיא מטלטלת את הגוו וכתוצאה מכך נגרמת נפילה בלתי נשלטת. קפיצות מיוקלוניות אלה מוחרפות במיוחד לאחר חסך שינה אך גם לאחר שתיית אלכוהול במהלך הערב הקודם. החולים מדווחים כי הם נמנעים מכל פעולה מוטורית במהלך של כמחצית השעה לאחר השכמה במטרה לעבור את השלב של קפיצות בלתי נשלטות אלה. לעתים קרובות לא מאובחנות קפיצות אלה הנמשכות לעתים חודשים עד שנים כאשר הן מתפרשות כרעד עקב חרדה או כרעד משפחתי שפיר. במידה וקפיצות מיוקלוניות אלה אינן מאובחנות ככפיוניות וזהו המצב ברבים מן החולים, רובם יפתחו בהמשך התקפים כפיוניים כלליים קלוניים. אחוז קטן יותר של הלוקים ב-JME יפתח ניתוקים חוזרים ( ABSENCE ) בעקבות הקפיצות המיוקלוניות. כמתואר, גורמי הסיכון להופעת קפיצות מיוקלוניות ובהמשך אף פרכוסים כלליים או החמרת קפיצות קיימות ובעקבותיהן פרכוסים תוארו ע"י פנאיטופולוס וחב' אשר חקרו באופן יסודי את המאפיינים השונים של JME . הם כוללים לפי סדר יורד: חסך שינה (ב- 90%), עייפות מצטברת (ב-70%), גירוי אור חוזר תוך צפייה בטלוויזיה או משחקי וידאו (ב- 40%), בתקופת הוסת (ב- 25%), בעת ריכוז המחשבה (ב- 20%), ובמצבי חרדה ומתח (ב- 10%).

תרשים ה-EEG ב-JME:

התרשים אמנם דומה לתרשימים הנרשמים במצב של כפיון כללי אך נתן לאתר בו מרכיבים המייחדים את ה- JME: פעילות הרקע אמנם סדירה אך לעתים נתן להבחין באי-סדירות קלה. באשר להתפרצויות אפילפטיות, אלה בד"כ כלליות חוזרות בתבנית של גלים חדים מהירים בלתי סדירים, שאינה זהה לתבנית הטיפוסית בעלת מבנה אחיד של 3 לשניה כמו במצבי ABSENCE , והם מלווים לעיתים בקומפלכסים אפילפטיים מוקדיים ממקורות שונים. כ"כ ניתן לראות התפרצויות כלליות של פעילות רב-זיז-גל ורב-זיז וגל.במהלך הבדיקה נתן להשרות התפרצויות אפילפטיות יותר ע"י נישום יתר (כמו במקרה של התסמונת הכפיונית הכללית מסוג של ABSENCE EPILEPSY) וגם בעקבות גירוי או חוזר (כמו במקרה של כפיון כללי ראשוני פוטוסנסיטיבי) אך גם בשכיחות נמוכה יותר.

בדיקות עזר נוספות ב-JME:

בדיקות CT של המוח דווחו כתקינות ובדיקות MRI שגרתיות היו גם הן תקינות. בבדיקות MRI כמותיות דווח על עיבוי של המוח באזורים הקדמיים (פרונטליים). בבדיקת PET דווח על הפחתה מסוימת בהתקשרות של פלונאזניל לאזורים הפרונטליים ובבדיקת MRS על הפחתה בריכוז החומצה N - אצטיל אספרטית: ממצאים המחשידים לליקוי תפקודי של המח על פני האזורים הקדמיים שלו אך ללא הוכחה חד-משמעית לכך. במבחנים נוירופסיכולוגיים בהתאמה מדווח על ליקויים קלים בלבד בעיקר של תפקודי האונה הפרונטלית.

הטיפול התרופתי ב-JME:

טיפול הבחירה המקובל ב- JME הוא חומצה ולפרואית (שמות מסחריים בארץ: דפאלפט, ולפוראל) במינונים נמוכים במיוחד והתגובה לתרופה זו בד"כ מהירה מאד עם ריסון הקפיצות המיוקלוניות לעיתים ביממה הראשונה עד שבוע מתחילת הטיפול. המינונים כאמור נמוכים מאד: בד"כ מינון של 500 מ"ג ולעתים עד 1000 מ"ג ליממה ובילדים מינון של עד 10 מ"ג/ק"ג. הקפיצות המיוקלוניות חולפות בד"כ לחלוטין וגם הפרכוסים הכלליים מרוסנים בד"כ לחלוטין. התגובה המצוינת לחומצה ולפרואית כה אופיינית ל- JME עד שחוקרים אחדים הטילו ספק כי מדובר בתסמונת כפיונית זו כאשר אין תגובה מספקת לתכשיר זה ויתכן ומדובר בתסמונת כפיונית אחרת מוקדית עם הכללה משנית, המחקה JME. במידה והטיפול בחומצה ולפרואית יעיל חלקית או גורם לתופעות לוואי בלתי רצויות, נתן להוסיף טיפול בתרופה ממשפחת הבנזודיאזפינים: קלונאזפאם (שמות מסחריים: קלונקס, ריבוטריל). בתוספת תרופה זו ניתן היה במקרים רבים להפחית בהדרגה את מינון החומצה הולפרואית והמחלה הפרכוסית נותרה מרוסנת. בשנים האחרונות אף דווח על יעילות הטיפול בתרופות האנטי-אפילפטיות החדשות יחסית מסוג של למיקטל וטופאמאקס אך הנסיון בטיפולים מסוג זה אינו נרחב דיו ונדרש ניסיון נוסף. החולים חייבים להמשיך את הטיפול התרופתי, כאמור בעיקר בחומצה ולפרואית למשך שנים רבות ועדיין לא ברור מה משך הטיפול המומלץ. במידה והטיפול מופסק הרי שלמעלה מ- 90% מחולי JME יפתחו שנית קפיצות מיוקלוניות ובהמשך פרכוסים כללים חוזרים. התפקוד הקוגניטיבי הכללי נותר בד"כ שמור במשך שנות הטיפול (פרט לליקויים נוירופסיכולוגיים קלים בעיקר של תפקודי האונה הפרונטלית, כמדווח).

יש להזכיר בהקשר של הטיפול התרופתי כי טיפול בעיקר בטגרטול, אך גם לעיתים טיפול בדילנטין, עלולים להחריף באופן משמעותי את הקפיצות המיוקלוניות ואף להשרות פרכוסים כלליים. תכשירים אלה ניתנים כטיפול בכפיון כללי אחר שאינו JME כאשר החולה לא נשאל האם הוא סובל מקפיצות מיוקלוניות לאחר השכמה וכך הוחמצה האבחנה של JME.

גנטיקה וסיפור משפחה ב-JME:

אחוז גבוה יחסית של כפיון כללי דווח בבני משפחה של הלוקים ב-JME בממוצע של 25% ואף יותר, ולכן הועלתה השערה כי תסמונת כפיונית זו מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. בעשר השנים האחרונות הושקעה עבודה רבה בחקירת המנגנונים הגנטיים של JME : התגלית הראשונה דווחה על קישור( LINKAGE) לזרוע הקצרה של כרומוזום מס' 6 כמאפיין של JME. מאז דווח על ממצאים נוספים הסותרים בחלקם את התגלית הראשונית כדוגמת קישור לזרוע הארוכה של כרומוזום 15 או אי גילוי של כל קישור גנטי. לכן בשלב זה רב הנסתר על הנגלה אך מתחזקת הדעה כי ל- JME אכן בסיס גנטי.

לסיכום:

JME היא תסמונת כפיונית כללית המאופיינת בעיקר בקפיצות מיוקלוניות בלתי נשלטות, בד"כ סמוך לאחר השכמה. מירב הלוקים ב- JME יפתחו פרכוסים כללים במידה והאבחנה אינה נקבעת במועד עקב חוסר ידע מתאים. טיפול הבחירה הוא חומצה ולפרואית במינונים נמוכים במיוחד והתגובה לטיפול היא בד"כ מהירה מאד והחולה הופך לחופשי לחלוטין מקפיצות מיוקלוניות ופרכוסים כלליים. יש להמשיך בטיפול באופן קבוע עקב הסכנה של התחדשות הקפיצות המיוקלוניות והפרכוסים במידה והטיפול מופסק. לפני הכניסה להריון ובמהלך ההריון, במטרה למנוע מומים אצל העובר כתוצאה של טיפול בחומצה ולפרואית, נתן להחליף הטיפול לתכשירים אחרים כדוגמת למיקטל או אף טופאמקס אשר דווחו כיעילים ב-JME, אך לא דווח כי הם גורמים למומים עובריים כדוגמת אלה הקשורים לחומצה ולפרואית.

ספרות מומלצת לעיון:

1. Genton P, Gelisse P: Juvenile myoclonic epilepsy (Review) Archives of Neurology 2001;58:1-12.

2. Grunewald RA, Panayiotopoulos CP: Juvenile myoclonic epilepsy (Review)

3. Panayiotopoulos CP, Obeid T, Tahan AR : Juvenile Myoclonic epilepsy: a five-year prospective study. Epilepsia 1994;35:285-96.

4. Pedersen SB, Petersen KA: Juvenile myoclonic epilepsy: clinical and EEG features. Acta Neurologica Scandinavica 1998;97:160-3.

5. Montalenti E, Imperiale D, Rovera A et al: Clinical features, EEG findings and diagnostic pitfalls in juvenile myoclonic epilepsy: a series of 63 patients. Journal of Neurological Sciences. 2001;184:65-70

6. Genton P, Gelisse P, Thomas P, et al: Clinical Factors of drug resistance in Juvenile myoclonic epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychtr 2001;70:240-3.

7. Shahar E, Ravid S: Juvenile myoclonic epilepsy – an underdiagnosed epileptic syndrome. Harefuha 1996;131:313-8.
 
ד"ר אלי שחר - היחידה לנוירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה, ביה"ח מאייר לילדים, מרכז רפואי רמבם, חיפה
אי"ל- אגודה ישראלית לאפילפסיה

 
גרסה להדפסה   |   שלח לחבר   |   לארכיון מאמרים
 
 אנציקלופדיה רפואית
עם המלצות לריפוי עצמי
 
 בריאות | אודות MedPortal | תקנון | קישורים | שותפים | הרשמת חברים | הרשמת רופאים ומטפלים | כניסת חברים | צור קשר | שיתופי פעולה