אודות MedPortal  הרשמה לחדשות MedPortal  תקנון  שאלות נפוצות  צור קשר

 נבחרי MedPortal
רפאל רוזנסקי
רפואה סינית .

רוצה להופיע כאן?
(אנציקלופדיה) אורתופדיה > אוסטיאוארטריטיס. הטיפול הניתוחי

אוסטיאוארטריטיס - הטיפול הניתוחי


17.8.11
כשהטיפול השמרני נכשל, עולה האופציה של ניתוח. הדילמה היא האם לנתח תוך שמירה על משטחי הסחוס הפרקי או לכרות את משטח הסחוס הפגוע

כאשר טיפולים שמרניים אינם עוזרים, יש מקום לטיפול ניתוחי במחלת האוסטיאוארתריטיס. הניתוח נערך כאשר החולים מבוגרים והיקף הנזק בברך אינו מאפשרות טיפול אפקטיבי הגורם לצמיחת סחוס. קיימות שתי קבוצות של ניתוחים במצבי אוסטיאוארתריטיס של הברך, האחת מבוצעת תוך שמירת משטחי הסחוס הפרקי (הפגוע) והשנייה כורתת את משטח/י הסחוס הפגוע.

טיפול משמר סחוס
בהגדרת טיפול כירורגי משמר סחוס קיימת נטייה לכלול את ניתוחי השתלת הסחוס או העברת איים גרמים סחוסים ממקור עצמוני או חיצוני לאזורי חסר טראומטי. למרות התקוות, עדיין אין בטיפולים אלה פתרון לפגיעה השחיקתית הנרחבת בסחוס. כיום, נעשים ניתוחי השתלת סחוס לאנשים צעירים ובתנאי שהיקף הנזק מוגבל ולא מערב את כל המבנים הקשים והרכים של הברך כמו שקורה במצבי אוסטיאוארתריטיס. שני הטיפולים הניתוחיים המקובלים בשימור הסחוס הפגוע הם ארתרוסקופיה ואוסטיאוטומיה.

ארתרוסקופיה - באוסטיאואתריטיס קיים שחרור של ציטוקינים קדם דלקתיים (Tumor Necroticinterleukines Factore α and) לנוזל הסינוביאלי על ידי תאי סינוביה ותאי סחוס פגועים. הציטוקינים מניעים שחרור אנזימים המפרקים את הקולגן  והפרוטאגליקנים המרכיבים את מטריקס הסחוס. המחשבה שהניעה את הטיפול הארתרוסקופי (מכשיר אופטי הסורק את הברך בחדירה מינימלית) היא ששטיפה תשחרר או תמהל את הציטוקינים בנוזל הסינוביאלי ובכך תקטין את תהליך פירוק המטריקס. בעת שטיפת הברך משתחררים גם חלקיקי סחוס חופשים ונכרתים חלקי סינוביה פגועה. ניתן באמצעות החדירה המינימלית לחרר את הסחוס המפרקי ולבצע שברים מיקרוסקופיים בעצם התת סחוסית במטרה לשנות את חילוף החומרים בסחוס המפרקי ובכך להקל על התסמינים הקליניים. קיים ויכוח בספרות האורתופדית לגבי יעילות הטיפול בהשוואה לטיפולים שמרניים בלתי חודרניים. קיימות עבודות המצדדות ביעילות השיטה לפחות לתקופה זמנית ויש השוללים את יעילותה לחלוטין. כמה מהמטפלים מציעים להזריק חומצה הילרונית לברך הפגועה לאחר הטיפול בארתרוסקופיה, אך להזרקה זו לאחר הניתוח אין עדיין קונצנזוס מלא. לאחר הניתוח הארתרוסקופי החולה נזקק לטיפול פיזיותרפי משלים לשם חיזוק שרירי וחזרה לפעילות יומיות. יש לזכור כי ההחלמה מניתוחים מינימליים אלה בגיל המבוגר אורכת זמן ממושך יותר מאשר אצל צעירים הסובלים מחבלות ספורט ועשויה להיות כרוכה בכאב ובנפיחות סביב הברך בתקופה הראשונית לאחר הניתוח. ההתרשמות המקובלת היום היא שיש לבצע ניתוח זה במצב של כאבים חריפים על רקע הפרעות מכאניות הגורמות לנעילת הברך ולהגבלת תנועה כמיניסקוס קרוע, גופים חופשיים, אוסטיאופיטים גרמים ואחרים.

אוסטיאוטומיה (HTO (High Tibial Osteotomy - אוסטיאוטומההיא חיתוך העצם באזור מטפיזאלי של העצמות המרכיבות את מפרק הברך תוך שינוי ציר הכוחות הפועל עליהם במטרה להקטין את עומס המגע באזור השחוק ולהעביר אותו לנקודות לחץ אחרות. הקלת הכאב קשורה בהקלת הלחץ המכאני3. הפחתת הכאב קשורה גם בגורם ביולוגי הטמון באוסטיאוטומיה ונעוץ בכך ששיפור אספקת דם מקומית או הקטנת הגודש הוורידי מקטינים את עוצמת הכאב. עיקר ניתוחי האוסטיאוטומיה מבוצעים באזור הברך ובשכיחות פחות גבוהה באזור מפרק הירך. שינויים שחיקתיים המוגבלים לתא הפנימי של הברך שהיא במנח עיקול (Varus) באנשים צעירים יחסית (50-30) הם התוויה לאוסטיאוטומיה גבוהה של עצם השוק. על ידי חיתוך העצם באזור מטפיזאלי עליון של השוק, כריתת יתד של עצם (closed wedge) או פתיחת יתד של עצם (open wedge), מטים את ציר השוק בכיוון שיקטין את עומס המשקל על התא הפגוע. מאחר שהתא הפנימי של הברך הוא השכיח להיפגע, הרי סטיית השוק בעקבות האוסיטאוטומיה היא בכיוון חיצוני (valgus). לפני הניתוח יש לנסות טיפול במחוך על עומסUnloader Brace או גבס סטרס. השימוש במחוך זה מיועד לנסות להסיט את ציר הברך על ידי גורם חיצוני. המגבלה בשימוש במחוך זה היא בהיותו מגושם ולכן יש היענות נמוכה מצד מטופלים להשתמש בו, אולם חשוב לזכור כי הקלה חלקית של הכאב בטיפול השמרני תעזור בהערכת הצלחת השיפור הקליני בעקבות הניתוח. בעקבות הניתוח מתואר גם שיפור קל במדדים הרנטגניים של התא הפגוע. תוצאות ניתוח ה-High tibial valgus osteotomy מאפשרות תוצאות טובות כאשר בחירת החולים הייתה נכונה, קרי הנזק הסחוסי מוגבל לתא הפנימי של הברך בלבד, וכאשר טרם הניתוח אין מגבלות משמעותיות בטווח תנועת הברך ואין הפרעה ביציבות הברך. מתואר שיכוך כאב משמעותי אצל כ-85 אחוז מהחולים בשנה הראשונה, אך בתוך חמש שנים לאחר הניתוח שיעור ההצלחה יורד לכ-60 אחוז. ברוב המקרים אוסטיאוטומיה זו יכולה לאפשר אלטרנטיבה טובה כמו החלפת התא הפנימי של הברך (Unicompartmental arthroplasty). באנשים מבוגרים מעל גיל 60, הניתוח פחות מקובל בגלל מעורבות שלושת המדורים בתהליך השחיקתי והניתוח המקובל הוא החלפת המפרק במשתל מלאכותי. יש לציין שניתוח האוסטיאוטומיה מקשה על טכניקת ניתוח החלפת מפרק הברך שיבוא בעקבותיו ומשפיע על אחוזי ההצלחה והסיבוכים.

עיוות הברך במנח קלוב (valgus) עם נזק שחיקתי בתא החיצוני של המפרק הוא פחות שכיח. בתיקון של עיוות זה, כאשר העיוות הוא קל יחסית (פחות מ-12 מעלות), האוסטיאוטומיה מבוצעת במטפיזה העליונה של הטיביה, בכיוון מנוגד לניתוח שתואר לגבי שחיקת תא פנימי. כאשר עיוות הקלוב הוא גדול מ-12 מעלות, האוסטיאוטומיה מבוצעת במטפיזה המרוחקת של עצם הפמור. הניתוח כולל את קיבוע העצם לאחר חיתוכה. על ידי שיטות פנימיות של פלטות, ברגים או סיכות, או על ידי קיבוע בעזרת מוטות חיצוניים. אוסטיאוטומיה לשינויים שחיקתיים במפרק הירך היא פחות מקובלת ונעשית לאנשים צעירים עם שחיקה ועיוות המפרק. מטרת האוסטיאוטומיה היא להוריד את לחץ המגע המקומי במפרק הפגוע ולשפר את כיסוי ראש הירך על ידי המחבט במצבים שהכיסוי חסר. האוסטיאוטומיות מבוצעות באזור הגבוה של עצם הירך ובאזור סב-מחבטי (Periacetabuar). הניתוחים מורכבים מבחינת טכנית ודורשים מיומנות גבהה וניסיון הנרכשים במרכזים בודדים המתמחים בכך.

כריתת משטחי הסחוס של הברך

קיבוע של הברך (ארטרודזיס) - ניתוח שאיננו מקובל כיום סביב הברך במצבי אוסטיאוארתריטיס של הברך. ניתוח זה מחליף מוגבלות מסוג אחד למוגבלות לא כואבת מסוג אחר. ברך נוקשה היא מגבלה משמעותית ומקשה על פעולות כמו ירידה ועלייה במדרגות, ישיבה בכיסא וקימה ממנו. המטרה הטכנית בניתוח זה היא לאפשר קיבוע יציב של הברך בזווית כיפוף של 15 מעלות וכ-7 מעלות וולגוס של הברך. ניתוח זה מבוצע במספר דרכים, כגון מסמר תוך לשדי, פלטות וברגים ממספר כיוונים וקיבוע חיצוני. אופציה זו מוצעת במצבים נדירים כמו לאחר כישלון של ניתוח החלפה של פרק הברך ובמצבי זיהום ועיוות קשה סביב הברך
 
החלפת מפרק הברך - החלפת מפרק הוא אחד הניתוחים הנפוצים והמוצלחים באורתופדיה המודרנית. בניתוח מוחלף מפרק חולה, כואב, עם תפקוד לוקה, שמצבו הידרדר כתוצאה מדלקת פרקים, שחיקה או מחלה אחרת, במפרק מלאכותי, באופן המאפשר את המשך תפקודו. קיימות שתי אפשרויות לניתוח החלפת מפרק, הראשונה היא ניתוח החלפת מפרק מלא (total joint replacement arthroplasty) והשנייה היא ניתוח החלפת מפרק חלקי (uni-condyler knee replacement), שבו מחליפים רק מדור אחד משלושת מדורי הברך. ניתוח חלקי זה נחשב לתחליף לאוסטיאוטומיה של המפרק כאשר מופיעים שינויים ניווניים המוגבלים למדור אחד בברך. בניתוח זה משמרים את הרצועות הצולבות במלואן. דרישות הבסיס לבצע ניתוח כזה דורשות ברך תפקודית, יכולת לתקן את העיוות הקל של הגפה טרם הניתוח במניפולציה חיצונית, לפחות כיפוף של 90 מעלות, הגבלת יישור פחותה מ-10 מעלות, צילומי סטרס המדגימים היצרות במדור הפרקי הכואב, העדר ארטריטיס דלקתי (ראומטואיד ארטריטיס). ניתוח החלפת מרפקים נחוץ כאשר התסמינים מהם סובל החולה הם: כאב בנשיאת משקל והגבלה תפקודית של הברך בעת מעברים (קימה מישיבה, תחילת הליכה, מדרגות). הניתוח יעשה במידה שלא נרשם שיפור משמעותי בטיפולים השמרניים או הכירורגיים שנסקרו לעיל. ההחלטה על ניתוח כרוכה בבשלות של המטופל והמטפל ובהתאמת ציפיות.

ניתוח החלפת פרק הברך הוא אופציה טיפולית יעילה ומוצלחת, אך בחירת המטופלים הנכונה והכנה מתאימה של המטופל הן קריטיות. הבחירה בניתוח החלפת מפרקים צריכה להישקל אל מול הסיכונים המשמעותיים הכרוכים בביצוע הניתוח וכן סיכויי ההצלחה והכישלון של הניתוח. החולה חייב להבין גורמים אלה ולהחליט באם הסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח עדיפים על פני המשך חיים עם הנכות הנגרמת כתוצאה מהמפרק החולה.

התוויות הנגד, היחסיות והמוחלטות, לניתוח החלפת פרק הברך כוללות: מחלה זיהומית פעילה, דמנציה או ליקוי קוגניטיבי של המטופל, שיפריעו לו להשלים את הטיפול הפיזיותרפי והשיקומי של הברך לאחר הניתוח, העדר מנגנון יישור של הברך, מפרק נאורופתי, ארטרודזיס ועוד. מצב בריאותי ירוד מהווה אף הוא שיקול העומד כנגד ביצוע ניתוח החלפת מפרק ובכל מקרה יישקל חוסנו הגופני של המטופל לעמוד בניתוח גדול. חוסר ניידות ונשיאת משקל תקופה ארוכה טרם הניתוח, תוך שימוש בכיסא גלגלים, מעלות את השאלה האם המטופל אכן יהיה מסוגל לחזור להלך לאחר הניתוח. במצבים אלא נהוג לשלב רופא שיקומי וטיפול במסגרת שיקומית אינטנסיבי טרם ביצוע הניתוח.

לפני הניתוח עובר החולה הערכה כללית באשר למצבו הבריאותי, בדרך כלל על ידי הרופא המטפל ורופא מומחה בהרדמה. באופן רוטיני נדרשת בדיקת א.ק.ג, צילום רנטגן של בית החזה ומבוצעות בדיקות רוטינה כגון ספירת דם, כימיה, תרבית שתן וזיהוי סוג הדם שכן - מנותחים רבים נזקקים לעירוי דם במהלך הניתוח. בנוסף, דרושות בדיקות ההדמיה של הגפה המנותחת. נהוג לבקש צילום ציר גפה מנותחת בעמידה, מנח AP מפרק הירך ועד פרק הקרסול. צילום זה משמש למדידת זוויות העיוות של הברך, לתכנון הניתוח ולמיקום החיתוכים הגרמיים. זוג צילומים נוסף דרוש והוא צילומי שני מנחים של הברך המנותחת ממרחק 1 מטר (בצילום ממרחק זה מתקבלים ממדי גפה הדומים לממדי הברך במציאות). בשנים האחרונות הנטייה היא לקצר את אורך החתך הניתוחי ולבצע ניתוח בגישה ניתוחית מינימלית, במטרה לקצר את משך התחלואה מהניתוח. עבודות שונות מצביעות על יתרון בטווח הזמן הקצר לאחר הניתוח בגישה זו, אך במעקב ארוך טווח לא נרשם יתרון לניתוחים בגישה מינימלית. יש להדגיש כי ניתוחים בגישה מינימלית מקשים על הראות והגישה של המנתח למרכיבי הפרק ודורשים מיומנות טכנית גבוהה. לאחר החתך העורי, מתבצעת כניסה לברך תוך חיתוך המבנים האנטומים מאזור גיד הקוודריספס/ שריר הווסטוס, לכיוון מטה מדיאלית לפיקה מדיאלית לגיד הפיקה. עם הכניסה למפרק מבוצעת כריתה של הרצועה הצולבת הקדמית ושחרור הרקמה הרכה סביב התא המדיאלי של עצם השוק (בעיוות ורוס השכיח). בהמשך מתמקד הניתוח בחיתוך משטחי העצם התת סחוסית בזוויות מתוכננות מראש, הן בעצם השוק והן בעצם הירך. כמה מהמנתחים מבצעים חיתוך זה גם בפיקה. המנתח מתאים דוגמת משתל למפרק החתוך ובוחן את היציבות ואת טווח התנועה, ובהתאם משתיל את המשתל הסופי. ניתן להצמיד את המשתל לעצם החתוכה בעזרת דבק עצמות (צמנט - מתיל מטוקרילט) או בהתאמת לחץ הדורשת חיתוכי עצם מדויקים. המשתל עשוי ממתכת נוקשה, בדרך כלל מטיטניום או מקובלט כרום. בין המשטחים מניחים משטח פלסטי (פוליאתילן דחוס) המשמש את החלק הרך והנשחק יותר במפרק. במטרה להקטין את השחיקה של מרכיב זה פותחו בשנים האחרונות מספר טכניקות גיבוש של החומר הפלסטי, כאשר הטכניקה המקובלת ביותר כיום קרויה cross link, באמצעותה מיוצר חומר פלסטי נוקשה יותר שנשחק פחות. חומר זה נפוץ יותר כמשטח חיכוך בפרק הירך ונמצא עדיין במחקר לגבי יכולתו לשמש כתחליף סביב הברך. אפשרות נוספת להקטין את השחיקה בפלסטיק היא על ידי הנחתו על משטח טיביאלי חלק ולאפשר לפלסטיק לנוע על ציר בזמן תנועת הברך (mobile bearing). הטכניקות האלו הוכחו בחלקן בעבור משתלים מסוגים שונים אך עדיין אין תמימות דעים בהקשר לשימוש בהן. שני חידושים נוספים שפותחו בשנים האחרונות הם מפרק המאפשר כיפוף עמוק יותר של הברך, פיתוח שצמח מתוך הצורך של האוכלוסיה המזרח אסיאתית והמוסלמית לכרוע ברך. הפיתוח השני מנסה להתאים מפרק שונה לגברים ונשים. פיתוח זה צמח מתוך עבודות שהראו על קיומם של שינויים מורפולוגיים במבנה הברך של נשים וגברים. הניתוח אורך כשעתיים ולאחריו מתאשפז המטופל למספר ימים. יום לאחר הניתוח נדרש המטופל לרדת מהמיטה ולבצע את הצעדים הראשונים. בדרך כלל מותרת דריכה מלאה וההליכה מבוצעת בהדרכת הפיזיותרפיסט ובעזרת הליכון. בימים הראשונים החולה מנוטר בנוגדי כאב ויש חשיבות להדרכת המטופל לתרגול עצמי ומודרך בברך. החזרתו של המנותח לניידות מוקדם ככל האפשר לאחר ביצוע הניתוח מקובלת היום ברפואה כמפתח להגדלת סיכויי ההחלמה והשיקום ולהפחתת סיכוני סיבוכים כגון התפתחות קרישי דם ודלקת ריאות. חולה המנותח בפרקי גפיו התחתונות יהלך בתחילה בעזרת עזרי הליכה כגון הליכון או מקל הליכה. זמן האשפוז לאחר ניתוח החלפת מפרק משתנה ממטופל אחד למשנהו ותלוי במידה רבה בכושרו הגופני ובמצבו הבריאותי של המטופל טרם הניתוח. תקופת האשפוז הממוצעת היא ארבעה עד שבעה ימים.

תהליך ההחלמה והשיקום מניתוח החלפת מפרק מחייב פיזיותרפיה רבה, זאת כדי להחזיר את המפרק לתפקוד מלא. תפקידם של הפיזיותרפיסטים הוא לבנות וליישם לכל מטופל תכנית טיפולית מדורגת, המביאה בחשבון גורמים כגון סוג המפרק המלאכותי ורקמות רכות שנפגעו במהלך הניתוח ולמנוע פגיעה באזור המפרק כתוצאה ממאמצים מוגזמים.

סיבוכים - ניתוח החלפת מפרק הוא ניתוח ארוך וגדול הכרוך בסיכונים בדרגות שונות. סיכונים בניתוח עצמו כרוכים במיקום שגוי של מרכיבי המפרק, חוסר יציבות המפרק, שבר בעצם, נזק עצבי, נזק לכלי הדם. יש סיבוכים הקשורים לתקופה הראשונית לאחר ניתוח (פקקת ורידית, דלקת ריאות, דלקת דרכי שתן, זיהום ועוד). קיימים גם סיבוכים לטווח הארוך שעיקרם הם: זיהום והתרופפות חלקי המפרק בנקודת החיבור שבין המפרק המלאכותי לעצם. התרופפות זו עלולה להתרחש כתוצאה מהליך אספטי או ספטי. התיאוריה מאחורי ההליך האספטי מתארת בליעת חלקיקי הפוליאתילן על ידי מקרופאגים, הגוררת היווצרות מרכיבי דלקת וספיגת העצם סביב דבק העצמות וכתוצאה מכך התרופפות של השתל. הליך זה עלול להיווצר גם כתוצאה מהליך זיהומי (ספטי) או משבר העצם בנקודת החיבור. ההנחה היא כי מפרק העשוי מפוליאתילן נשחק בקצב של 0.3 מ"מ בשנה. היות שעובי משטח פני המפרק הוא לפחות 10 מ"מ, תופעת השחיקה מגבילה את אורך חיי המפרק המלאכותי.

לסיכום, למרות שניתוח החלפת פרק הברך הוא נפוץ ומוצלח, אין עדיין תשובות חד משמעיות בהקשר לכל החידושים שתוארו לעיל (גודל הגישה הניתוחית, משטח החיכוך, פוליאתילן נע, משתל המאפשר כיפוף עמוק, משתל מותאם למין המנותח ועוד). שיעור ההצלחה בניתוח החלפת מפרק הברך הוא כ-90-85 אחוז, רוב החולים חשים הקלה משמעותית בכאב ושיפור תפקודי. אולם, למרות שיעור ההצלחה הגבוה, יש לזכור כי ניתוח זה אינו מתאים לכל מטופל וכי הברך המושתלת איננה טובה כמו הברך המקורית של מטופל בשנות ה-20 לחייו. עם זאת, הברך המושתלת מאפשרת למטופל המבוגר הליכה ללא כאב ושיפור תפקודי יחסית למצב טרם הניתוח.

ד"ר רונן דבי, אורתופד מנתח, מנהל מחלקה אורטופדית. בי"ח ברזילי, אשקלון.


תגיות: כאבי ברכיים, אוסטיאוארטריטיס, ארתרוסקופיה, אוסטיאוטומיה, עיוות הברך במנח קלוב, ארטרודזיס, החלפת מפרק הברך, ניתוח החלפת פרק הברך
 
גרסה להדפסה   |   שלח לחבר   |   לארכיון מאמרים
 
 אנציקלופדיה רפואית
עם המלצות לריפוי עצמי
 
 בריאות | אודות MedPortal | תקנון | קישורים | שותפים | הרשמת חברים | הרשמת רופאים ומטפלים | כניסת חברים | צור קשר | שיתופי פעולה